¿Qué es un reclamo cruzado?

En seguros de salud, un "reclamo cruzado" ocurre cuando una persona elegible para Medicare y Medicaid recibe servicios de atención médica cubiertos por ambos programas. El proceso de reclamos cruzados está diseñado para garantizar que la factura se pague correctamente, y no se le paga dos veces.

Dos programas diferentes

Medicare es un programa federal que brinda cobertura de atención médica a personas mayores de 65 años, así como adultos discapacitados. Medicaid es un programa federal-estatal combinado que cubre a personas de bajos ingresos independientemente de su edad. Debido a superposiciones en la elegibilidad, algunas personas pueden estar cubiertas por ambos programas.

Manejo de reclamaciones cruzadas

Las reglas para las reclamaciones cruzadas las establecen los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid federales. Los proveedores de atención médica envían todas las reclamaciones cruzadas a Medicare. Medicare evalúa el reclamo, paga su parte de la factura, y luego envía el reclamo restante a Medicaid. La cantidad que pagará Medicaid, en todo caso, depende de las reglas del estado donde se presentó la reclamación. Una vez que Medicaid haya manejado su parte de la factura, el reclamo está cerrado, y el proveedor puede facturar al paciente oa las aseguradoras suplementarias de ese paciente cualquier parte no pagada.