¿Qué es la atención administrada por Medicaid?

Atención administrada de Medicaid es un programa federal que brinda beneficios de Medicaid a través de organizaciones de atención administrada. Las organizaciones de atención administrada brindan servicios a los beneficiarios elegibles de Medicaid mientras el gobierno paga la factura. La atención administrada de Medicaid se puede dividir en dos modelos:administración de casos de atención primaria y basada en el riesgo (PCCM). La atención administrada de Medicaid se diseñó para ayudar a los beneficiarios de Medicaid a obtener acceso a servicios médicos de calidad y reducir los costos de atención médica.

Comprensión de la atención administrada por Medicaid

La atención administrada de Medicaid es un programa cooperativo administrado tanto a nivel estatal como federal. Como el resultado, muchos de sus detalles difieren de un estado a otro. Sin embargo, el programa tiene ciertas características comunes en todo el país.

El programa de atención administrada de Medicaid está disponible para todos los beneficiarios de Medicaid. En algunos estados, pueden elegir si desean inscribirse en la atención administrada de Medicaid. En otros estados, están obligados a apuntarse, aunque muchos de esos estados también eximen a ciertos tipos de beneficiarios de Medicaid de esa obligación. En cualquier caso, Los beneficiarios de Medicaid pueden elegir ciertos aspectos de su atención médica. En la mayoría de los estados, Los beneficiarios de Medicaid deben pagar parte de sus costos de atención médica. Los pagos de Medicaid cubren el resto. Generalmente, el primero es más pequeño que el segundo, a veces de manera significativa.

La atención administrada de Medicaid puede adoptar dos formas:las Organizaciones de Atención Administrativa (MCO) basadas en el riesgo y la Administración de Casos de Atención Primaria (PCCM) basada en el pago por servicio. Los dos formularios difieren según la forma en que los beneficiarios de Medicaid reciben su atención y cómo se realizan los pagos de Medicaid.

Organizaciones de atención de gestión basada en riesgos

Bajo esta forma de Bajo esta forma de atención administrada de Medicaid, Los servicios de atención médica se brindan a través de Organizaciones de atención médica administrada. Cada MCO es un grupo de médicos, clínicas, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención médica. En la mayoría de los casos, los proveedores de atención médica no atienden exclusivamente a los beneficiarios de Medicare. Cada beneficiario de Medicaid elige una MCO según la ubicación y los servicios que ofrece. Los beneficiarios de Medicaid no pueden usar instalaciones de atención médica fuera de sus MCO para nada más que emergencias médicas. En la mayoría de los casos, Los beneficiarios de Medicaid no pueden cambiar sus MCO a menos que se muden a otro lugar.

Una vez que el beneficiario de Medicaid selecciona una MCO, tendría que elegir un proveedor de atención primaria. El proveedor de atención primaria es el primer médico que el beneficiario de Medicaid vería por cualquier tipo de problema de salud. Si el proveedor de atención primaria no tiene los medios o los conocimientos para abordar ese problema, él o ella derivará al beneficiario de Medicaid a otro proveedor de atención médica dentro de la MCO. El proveedor de atención primaria también tiene derecho a derivar al beneficiario de Medicare a un médico fuera de la MCO si lo considera necesario.

Con las MCO, Los pagos de Medicaid se realizan en forma de cuotas mensuales. Cada tarifa mensual cubre a un beneficiario de Medicaid que se inscribió en esa MCO. La tarifa permanece fija durante todo el año. La MCO asume un riesgo parcial o total. Si el beneficiario de Medicaid tiene que recibir atención fuera de la MCO, él o ella no estarán cubiertos por la tarifa. Es posible que aún pueda obtener Medicaid para cubrir los costos, pero eso depende de si el centro médico en cuestión acepta o no pagos de Medicaid.

Administración de casos de atención primaria de pago por servicio

Esta forma de atención administrada de Medicaid esencialmente toma el concepto de proveedor de atención primaria y lo amplía. El proveedor de atención primaria aprueba y supervisa todos los aspectos de los servicios médicos que recibe el beneficiario de Medicaid. Al igual que con las MCO, el proveedor de atención primaria puede derivar a su paciente a otros médicos, pero en este caso, el médico no está limitado por una MCO. El proveedor de atención primaria recibe honorarios mensuales de administración de casos por cada paciente que atiende. El proveedor no asume ningún riesgo financiero.