California para los médicos:desafíos y oportunidades para la creación de riqueza

Amo California desde el monte Shasta hasta San Diego. Me encanta Yosemite, el Parque Nacional Sequoia, las Sierras, Joshua Tree e Idyllwild. Tiene playas impresionantes, grandes montañas y grandes desiertos, todo en el mismo estado. El clima siempre es espectacular y las ciudades tienen toneladas de cosas divertidas para ver y hacer. Claro, tiene un desagradable hábito de terremotos e incendios forestales, pero hay muchas oportunidades en California que no se pueden encontrar en ningún otro lugar. Además de estos aspectos únicos, muchas personas tienen familia en California y quieren vivir cerca de ellos. Dada la gran cantidad de instituciones académicas allí, muchos subespecialistas han encontrado un nicho para su práctica que no se puede replicar fácilmente en otros lugares. Otros médicos, debido a cuestiones religiosas, raciales o políticas, sienten fuertes vínculos con la diversidad disponible en California.

A pesar de todo eso, sigo sorprendido y consternado por lo difícil que es para un médico salir adelante en California. En correo electrónico tras correo electrónico que recibo de médicos en ese gran estado escucho luchas similares. El título original de esta publicación era "8 razones por las que California..." Como puede ver, empeoró cuanto más investigué y escribí. Los costos económicos de ejercer en California están por encima y más allá del llamado “Impuesto al Sol”. Quizás la mejor medida posible que puede tomar un médico de California que lucha con problemas financieros es mudarse a otro lugar. ¿Adónde deberían ir? Prácticamente cualquier otro lugar sería mejor desde el punto de vista financiero.

Quizás la mejor medida posible que puede tomar un médico de California que lucha con problemas financieros es mudarse a otro lugar. ¿Adónde deberían ir? Prácticamente cualquier otro lugar sería mejor desde una perspectiva financiera.

12 razones por las que los médicos luchan por salir adelante en California

#1 El alto costo de la vida

Todo el mundo sabe sobre este. Parte de esto es el “Impuesto al Sol”. La gente está dispuesta a pagar más para vivir en lugares con mejor clima y más cosas que hacer. En parte, esto se debe a que, en promedio, los empleos en California suelen pagar más. Por ejemplo, el maestro promedio en California gana $85 mil, $36 mil (61%) más que en mi estado natal de Utah. Las enfermeras ganan un 72% más en California, 100.000 dólares frente a 58.000 dólares en Utah.

¿Qué tal para los médicos? Bueno, la información salarial no está del todo clara. Por ejemplo, una fuente sugiere que a los médicos de California, desde médicos de familia hasta cirujanos ortopédicos, se les paga entre un 15% y un 18% más que los médicos de Utah. Otras fuentes sugieren todo lo contrario, ubicando a Utah en el puesto 24 y a California en el 32 en salario médico promedio. Pero de cualquier manera, está claro que la diferencia entre un médico en California y un médico en otro lugar no se acerca en absoluto a la diferencia en otras profesiones como la enseñanza, la enfermería y, en particular, los trabajadores de tecnología.

Entonces, ¿qué cuesta más en California? Bueno, la vivienda es la más importante. La casa promedio cuesta $ 546 mil en California. Utah no es la meca de la vivienda de bajo costo, pero el promedio es de $325 mil. Cuesta $287 mil en Nevada y $139 mil en Indiana. Puede que 546.000 dólares no parezcan tan malos, hasta que te das cuenta de que es sólo 1/3 del promedio en el Área de la Bahía:1,6 millones de dólares. En caso de que no esté muy claro, el ortopedista promedio de California tiene que esforzarse para comprar la casa PROMEDIO en el Área de la Bahía y esa casa es completamente inasequible para el médico de familia promedio de California.

Pero el alto costo de vida no se limita a la vivienda. Puede que California no sea Alaska o Hawaii, pero un galón de leche allí cuesta tres veces más que un galón en Illinois. El único estado con gasolina más cara que California es Hawaii.

No subestime los efectos de estos costos más altos en su capacidad para generar riqueza.

#2 Impuestos estatales elevados

Claro, es posible que le paguen un poco más en California, pero eso es solo cuando observa sus ingresos brutos. No notará una diferencia tan grande en sus ingresos netos. Hay dos razones para ello. La primera es que nuestro país tiene un impuesto a la renta progresivo. Se podría pensar que pagar un costo de vida más alto se cancelaría al ganar más dinero, pero la verdad es que los tramos del impuesto sobre la renta no le dan ningún margen para eso. Los tramos impositivos se basan únicamente en sus ingresos, no en sus gastos.

Pero espera, hay más. California también es conocida por su impuesto estatal sobre la renta. Echa un vistazo a estos soportes de 2018:

Así es. Llega a un máximo del 13,3%. Hay tramos federales inferiores a ese. La mayoría de los médicos no pagarán el 13,3%, simplemente no ganan lo suficiente. Pero todos estarán al menos en el rango del 9,3%, y muchos alcanzarán los dos dígitos. Para cuando aplique tanto sus tramos impositivos federales más altos como los tramos impositivos de California, no quedará nada de su aumento de salario para usar en el alto costo de vida. Lo único bueno que puedo decir sobre los impuestos de California es que al menos no tienen un impuesto sobre la renta municipal como la ciudad de Nueva York.

No tengo muchas ganas de hacer mi primera declaración de impuestos de California en 2019. No solo pagaré el 13,3% por cada centavo que gane de Passive Income MD, sino que algunos californianos me dicen que su declaración de impuestos estatales es más larga que la federal. ¡Esto de WCI Network sería mucho mejor si pudiera convencer a PoF de mudarse a Texas, a PIMD de mudarse a Nevada y a TPP de mudarse a Florida!

#3 Mucha gente rica

Un tercer problema con los médicos que intentan generar riqueza en California es que California aparentemente está llena de toneladas de gente rica. Resulta que el 75% de los californianos se encuentran en el quintil superior de ingresos a nivel nacional. En la mayoría de los lugares de este país, los médicos compran casas en los barrios bonitos y envían a sus hijos a las mejores escuelas. En California, esos médicos compiten con los millonarios de las puntocom por esas casas. Además, gracias al aumento de los precios de la vivienda, muchos californianos de clase relativamente media son millonarios y multimillonarios simplemente por el hecho de haber llegado allí antes que usted. Ahora, esas personas nunca podrán mudarse a otra casa en California gracias a la Proposición 13 de 1978 que fija sus impuestos a la propiedad hasta que se mude, pero aún así tiene que competir con ellos para vivir en una zona agradable. En lugar de estar entre el 1% y el 2% superior, los médicos se encuentran simplemente entre el 15% superior aproximadamente.

#4 Pagos MediCAL bajos

De hecho, me sorprendió que a algunos médicos se les pagara más en California, porque esa no ha sido mi experiencia al hablar con amigos en mi especialidad. Uno de mis socios se mudó aquí desde California y casi duplicó sus ingresos. Parte de la razón de esto es que un gran porcentaje de los pacientes con urgencias de California reciben Medicaid (llamado MediCAL para ser lindo). A nivel nacional, el promedio es del 32%, pero en California es del 43%. Para empeorar las cosas, MediCAL también paga peor que Medicaid en muchos estados. Utah no es exactamente conocido por sus increíbles pagos de Medicaid, pero una visita al servicio de urgencias de nivel 5 aquí paga $133 (en comparación con $175 de Medicare). En California, cuesta sólo $108. Entonces, si trabaja en un consultorio que atiende a muchos pacientes de MediCAL, probablemente no le pagarán más en California que en otros lugares.

#5 Altos costos de transporte

Si alguna vez ha conducido por California, habrá notado que fue una experiencia bastante cara. California tiene leyes medioambientales muy estrictas, que aumentan el coste de los vehículos que se venden allí. Para ser justos, California es un mercado tan grande que la mayoría de los fabricantes de automóviles acaban de adoptar los estándares de California para todos sus automóviles vendidos en Estados Unidos. California compite por el impuesto a la gasolina más alto del país, de 76,7 centavos por galón. Para empeorar las cosas, el impuesto sobre las ventas se calcula DESPUÉS de que se aplica el impuesto especial, por lo que, en cierto modo, estás doblemente gravado.

Lo peor, sin embargo, es que los californianos tienen que viajar mucho más tiempo para ir a trabajar y permanecer en el tráfico durante largos períodos de tiempo, por lo que terminan comprando más gasolina cara. Los californianos viajan en promedio 28,9 minutos, el quinto más largo del país. Para empeorar aún más las cosas, he observado que los californianos tienden a conducir mejores coches que en muchos otros lugares. Tal vez eso se deba a que, en promedio, son más ricos, o a que los autos se desgastan más rápido debido a todos esos kilómetros de viaje, o tal vez simplemente se ven mejor debido a que se oxidan menos por la nieve y la sal. Pero la necesidad de seguir el ritmo de los vecinos en el departamento de automóviles parece bastante fuerte mientras conduzco.

#6 Impuestos sobre las cuentas de ahorro para la salud

Mi cuenta de inversión favorita es una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA) porque esta Stealth IRA está triplemente libre de impuestos. Obtienes una deducción del impuesto federal sobre la renta cuando ingresas dinero, este crece de manera protegida de impuestos, y luego, cuando retiras el dinero, siempre que lo gastes en atención médica, tampoco pagas ningún impuesto. En la mayoría de los estados, también obtiene un tratamiento triplemente libre de impuestos con respecto a los impuestos estatales sobre la renta, pero no en California (y Nueva Jersey). Las contribuciones a la HSA no son deducibles en California. ¿Por qué no? Sólo porque sí.

#7 Beneficio fiscal nº 529

De hecho, California tiene un plan 529 bastante decente, con buenas inversiones de bajo costo y tarifas razonables. Pero a diferencia de docenas de otros estados, no existe ninguna deducción de impuestos estatales ni crédito por contribuciones.

#8 Limitación de la deducción SALT

A la mayoría de los médicos del país se les redujeron los impuestos gracias a la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos que entró en vigor en 2018. Ese no fue el caso de muchos médicos en California. Esto se debe a la limitación de la deducción SALT (impuesto estatal y local). Solía ​​ser que todos los impuestos estatales sobre la renta y los impuestos a la propiedad que pagaba en California eran deducibles en su declaración de impuestos federales sobre la renta. Ya no. Sólo puedes deducir $10K en total. Eso también me dolió en Utah, pero no tanto como a un médico que pagaba el 10% del impuesto estatal sobre la renta más los impuestos a la propiedad por una nueva y elegante casa del tamaño de un médico en California. Habría sido aún peor si la propuesta de limitar los intereses hipotecarios como una deducción detallada también se hubiera aprobado.

#9 Tarifas anuales de LLC/Corporación

Muchos médicos y otros propietarios de negocios forman una LLC o Corporación por diversas razones. Por lo general, hay que pagar una tarifa al estado cada año por esto. En Utah, cuesta $15. En California, es 53 veces mayor:800 dólares al año. Ay. Al menos podrás pagarlo con dólares antes de impuestos, ya que es un gasto comercial.

N.º 10 leyes de protección de activos débiles

Aunque el entorno de negligencia en California está muy por encima de lugares como los condados de Dade y Cook (gracias en parte a un límite de $250 mil en dolor y sufrimiento), el hecho de que las personas a las que usted puede dañar tengan ingresos más altos probablemente lo compense. Además, California es conocida por sus débiles leyes de protección de activos. Aunque protege los activos 401(k), se sabe que los jueces de California habitualmente perforan las cuentas IRA, al menos cualquier cantidad que supere lo que es “razonablemente necesario para el sustento del deudor y sus dependientes”. Apuesto a que mi opinión sobre esa cantidad es bastante diferente a la de un juez de California. En su lugar, no recurra a un seguro de vida total:allí solo se protegen $9,700 en valor en efectivo y las anualidades no reciben protección. Pero al menos tienes esa casa grande, ¿verdad? No tan rápido. Esto no es Florida ni Texas. Sólo entre $50.000 y $150.000 de esos millones en valor líquido de la vivienda que tiene están protegidos de sus acreedores. California tampoco tiene un fideicomiso de protección de activos. Un pequeño consuelo es la existencia de una ley poco conocida que permite un "plan de jubilación privado" (probablemente no calificado) que puede proteger los activos en California.

Seguro de discapacidad número 11 con el precio más alto

California también es conocida por sus tasas de seguro de invalidez particularmente altas. Si se mudará a California para realizar su residencia o después de ella, es casi seguro que querrá implementar su política de discapacidad antes de viajar.

#12 Legislaturas/Leyes Locas

No se sabe que la legislatura de California sea un organismo particularmente amigable con los médicos. Como asamblea de tiempo completo, la mayoría de los legisladores son políticos profesionales. Ahora, no me malinterpreten, hay leyes locas contra los médicos que se debaten todo el tiempo, incluida esta idiota en Utah hace unos años. Pero California parece ir más allá. Quizás el más reciente sea ilustrativo. Aunque no ha sido aprobado (aún), este proyecto de ley esencialmente permitiría al estado fijar todos los precios de los servicios médicos como porcentaje de los pagos de Medicare. La anestesióloga Linda Herzberg, MD, lo describió así:

Cuando se fijan los pagos en porcentajes de Medicare sobre un tope del PIB estatal, se prohíbe a los médicos participar en la comisión que fija los precios y se utilizan los derechos de licencia de los médicos para pagar la comisión que fija sus precios, no estoy demasiado interesado en continuar una discusión sobre cómo podría funcionar esto, incluso si se revisa el proyecto de ley. Para citar la carta de la CMA, "Los médicos no son una utilidad pública y no deben ser tratados como tales". Si se promulga, es más probable que este proyecto de ley restrinja drásticamente el acceso de los pacientes a la atención médica, promueva jubilaciones anticipadas de médicos y un éxodo de médicos de California, así como que disuada la entrada de médicos jóvenes a la práctica en California, que cualquier cosa que hayamos visto hasta la fecha.

Parece que no hay fin para las ideas locas que surgen de este organismo. ¿Qué tal este para gravar los mensajes de texto aplicado retroactivamente?

¿Mudarse o lidiar con ello?

Obviamente, no es imposible salir adelante como médico en California. No hay que buscar más allá de nuestro socio de la red WCI, Passive Income MD. Este anestesiólogo y su esposa médica poseen varios negocios diferentes y les está yendo bien. Bien, tal vez esa frase confirme mi hipótesis en lugar de proporcionar evidencia en su contra. ¡Quizás esta publicación ilustre la razón por la cual PIMD comenzó a buscar ingresos adicionales en primer lugar!

Si no se encuentra en ese tipo de situación financiera, tendrá que tomar una decisión difícil. Puede salir de California y adquirir riqueza con relativa facilidad simplemente viendo pacientes, obteniendo una gran parte de sus ingresos e invirtiéndolos sabiamente. O puedes quedarte y arreglártelas lo mejor que puedas. Es posible que desee dedicar más tiempo y esfuerzo a crear un negocio paralelo del que dedicaría de otra manera. Probablemente necesitará trabajar más tiempo para alcanzar la independencia financiera. Es posible que deba asumir más riesgo de apalancamiento o riesgo de mercado para alcanzar sus objetivos. Probablemente se sentirá mucho más de clase media de lo que se sentiría de otra manera. Con suerte, el aumento de salario de su pareja puede ayudar a compensar parte de la diferencia.

Tendrá algunos problemas, pero en su mayoría serán problemas del primer mundo, a menos que tenga ingresos particularmente bajos y una carga de préstamos estudiantiles particularmente alta. Antes de comprometerse con ese arduo camino, tenga en cuenta que existe otra opción, y que puede que solo esté a unas pocas horas en coche o a una hora de vuelo.

Ahora estoy seguro de que el 12% de mis lectores de California me criticarán por esta publicación, pero está bien. Simplemente no espere una respuesta antes del sábado, ya que estaré sin cobertura de teléfono celular toda la semana mientras exploro el sur de Utah. Todo mi personal ya regresó de su viaje de mochilero la semana pasada, así que no dudes en enviarles un mensaje si necesitas algo mientras no estoy.

¿Qué opinas? ¿De qué otras maneras les resulta difícil a los médicos generar riqueza en California? ¿Se ha mudado de un área de alto costo de vida a un área de menor costo? ¿Cómo fue? ¿Has decidido quedarte en California? ¿Qué sacrificios has tenido que hacer para lograrlo?