Seguro médico:cómo luchar contra 4 denegaciones de reclamos comunes

Las denegaciones de reclamaciones médicas son demasiado frecuentes. Aproximadamente el 14% de todas las reclamaciones se niegan cada año, de acuerdo con los registros del Departamento de Trabajo. No solo eso, pero casi el 10% de los reclamos procesados ​​por las compañías de seguros contienen errores. ¡Su reclamo podría haber sido denegado porque estaba codificado como un procedimiento diferente al que recibió del médico!

Hay un rayo de luz en las nubes de la negación o el error, sin embargo. Siempre puede apelar la denegación de un reclamo de atención médica. Los pacientes que apelan ganan alrededor del 50% de las veces. No solo eso, pero cuanto más se familiarice con las afirmaciones sobre el cuidado de la salud, cuanto más aprenderá sobre lo que está cubierto y lo que no.

La aprobación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) aumentó los derechos de apelación, ya sea que esté cubierto por ACA o no. Piénselo de esta manera:usted o su empleador, o ambos, ya están pagando un alto precio por la atención médica. Apelar su denegación y saber cómo determinar los errores es parte de obtener lo que usted y su empresa ya han pagado.

Antes de apelar:conozca los códigos y cómo apelar

Cualquier apelación a una compañía de seguros de salud debe contener algunos conocimientos básicos de la información que le brindan, así como sus derechos.

Después de una visita al consultorio de un médico o un procedimiento, recibirá un formulario llamado Explicación de beneficios (EOB) de la compañía de seguros. Llega una EOB para todas las reclamaciones, aprobado o denegado. Detalla lo que se cargó, lo que pagó la compañía de seguros, ya veces un resto de lo que el paciente es responsable.

Si se rechazó una reclamación, recibirá un código. La mayoría de las compañías de seguros proporcionan una clave para el código. (Revise el reverso del formulario). Si no es así, llame y pregunte a la compañía de seguros qué significa el código.

Las cuatro afirmaciones más comúnmente denegadas

A veces, conocer el código lo ayudará inmediatamente a apelar una denegación. A veces, la negación es el resultado de un puro error. Aquí están las cuatro reclamaciones denegadas con más frecuencia.

1. Su plan no cubre el procedimiento

Si el código indica que la denegación ocurrió porque el plan no cubrió el procedimiento, verifique su plan para ver si lo es, De hecho, cubierto. Si recibió una vacuna, por ejemplo, verifique qué tipos de servicios cubre su plan. Muchos planes cubren la atención preventiva (atención recibida para prevenir una enfermedad antes de que comience, en lugar de tratar una afección existente). Las vacunas y las vacunas contra la gripe son ejemplos de atención preventiva. Este tipo de negación es sorprendentemente común.

Una situación similar puede ocurrir con reclamos de visión. Es posible que reciba una denegación que indique que el cuidado de la vista no está cubierto. Sin embargo, muchas pólizas cubren el cuidado de la vista si es necesario por motivos médicos. Personas con diabetes, por ejemplo, están cubiertos para exámenes anuales porque la afección puede afectar la visión, mientras que los exámenes de la vista regulares no lo son. Los planes pueden cubrir la cirugía de cataratas, pero no anteojos.

Los errores de este tipo se pueden apelar con bastante facilidad. Si se le negó debido a la falta de cobertura y el procedimiento de hecho estaba cubierto, llame a la compañía de seguros médicos. Asegúrese de anotar el nombre de la persona con la que habló, su título, y la fecha.

2. Errores en la codificación

Conocer el código también puede ayudarlo a descubrir un error de codificación. Es posible que el código del servicio no coincida realmente con el motivo por el que visitó al médico. Es posible que se haya introducido incorrectamente el código de procedimiento o diagnóstico. También debe verificar cada dato, incluyendo su nombre, fecha de servicio, lugar de servicio, y número de proveedor. Si alguno de estos es erróneo, puede resultar en una negación.

Si encuentra un error de codificación, Llame a la oficina de facturación del médico u hospital involucrado y pídales que vuelvan a enviar la factura con el código correcto. De nuevo, es vital obtener el nombre de la persona, su título, y la fecha.

3. El pago de un procedimiento se incluyó en la asignación para un procedimiento relacionado realizado el mismo día

Los pacientes no son responsables de un cargo como este. Llame al consultorio de su proveedor y solicite un ajuste en la factura.

4. Ha alcanzado la cantidad máxima de veces que está cubierto un servicio

De nuevo, la mejor acción es verificar su póliza. ¿Es cierto que solo se cubre un máximo de veces? Si hay un límite en dólares, compárelo con lo que recibió. Comuníquese con su compañía de seguros en caso de errores.

Por una negación de este tipo, compruebe también cuál es el descuento del proveedor. Muchos consultorios médicos y proveedores se comunican con una compañía de seguros para establecer un precio de bienes y servicios menor que el precio del mercado. Se le podría cobrar la tasa de mercado a menos que haga un seguimiento específico sobre el descuento. Incluso si se le niega legítimamente la cantidad máxima de veces que se cubre un servicio, aún eres elegible para el descuento que ofrece el proveedor.

Dada la frecuencia de denegaciones y errores relacionados, es aconsejable estar en guardia cada vez que se emite una negación. ¡No asuma que la negación es correcta! Apelar y dar seguimiento a sus apelaciones según sea necesario.