¿Cómo funciona el coseguro? ¿Y qué es un copago? [Obtenga las respuestas]

¿Cómo funciona el coseguro? ¿Qué son los copagos? ¿Son diferentes?

Es importante comprender cómo funciona su seguro médico para poder calcular correctamente los costos de los gastos médicos. Pero el seguro puede resultar confuso con una gran cantidad de terminología y factores diferentes a considerar.

En esta guía, aprenderá a diferenciar entre coseguro y copagos, así como descubrir cómo funcionan ambos. Esto lo ayudará a sentirse más seguro al usar su seguro médico y, potencialmente, a elegir un nuevo plan en el futuro.

En este articulo

• Comprender la terminología de los seguros médicos
• ¿Cómo funciona un deducible?
• ¿Cómo funciona el copago?
• ¿Cómo funciona el coseguro?
• Un ejemplo de cómo funcionan el coseguro y los copagos
• Preguntas frecuentes
• Línea de fondo

Comprender la terminología de los seguros médicos

La terminología que utilizan las compañías de seguros suele ser difícil de entender. Pero leer las definiciones de las características principales de su plan puede ayudarlo a aprender qué significa cada una de ellas. A continuación, presentamos algunos términos clave que todo asegurado debe conocer:

• Copago: Un copago es un pago fijo que realiza por un servicio de salud cubierto, normalmente después de que se alcanza el deducible de su seguro médico.
• Coaseguro: Su coseguro es el porcentaje que debe pagar por los servicios de atención médica cubiertos después de haber alcanzado su deducible.
• Deducible: Este es el monto que paga por los servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan de seguro entre en funcionamiento y comience a pagar.
• Desembolso máximo: El monto máximo que debe pagar de su propio bolsillo por los servicios de atención médica cubiertos en un año. Una vez que se alcanza este límite mediante el pago de su deducible y cualquier copago y coseguro, su plan de seguro médico paga el 100% de los servicios cubiertos.
• Prima mensual: Cuánto paga por su plan de seguro médico cada mes. Este costo no cuenta para el deducible de su plan.

¿Cómo funciona un deducible?

Un deducible puede sonarle familiar porque es una característica común de muchos de los tipos de cobertura de seguro que necesita. Con seguro médico, su deducible anual es un monto fijo que debe pagar por los gastos de atención médica elegibles cada año antes de que su plan comience a compartir algunos de los costos. Después de alcanzar su deducible, todavía paga copagos o coseguro hasta que se alcanza el máximo de desembolso personal.

Por ejemplo, si tienes $ 2, 500 deducible, sabes que vas a tener que pagar al menos $ 2, 500 para gastos de atención médica y luego comenzará a dividir los costos con su plan. Después de alcanzar su deducible, usted pagaría su coseguro o copago y su aseguradora pagaría el resto. Una vez que sus pagos de copago y coseguro sumen el monto de su desembolso máximo, entonces su plan de seguro pagaría el 100% de sus costos médicos cubiertos.

Típicamente, elegir un plan con un deducible alto podría reducir los costos de la prima mensual. Sin embargo, un plan con un deducible bajo podría tener costos de prima mensual más altos.

Si tiene un plan de seguro médico familiar, podría tener deducibles individuales y un deducible familiar. Como individuo en el plan, normalmente solo necesitaría alcanzar su deducible o el deducible familiar, no ambos, antes de que el plan comience a compartir los costos.

Estos son los costos que generalmente cuentan para su deducible:

• Trabajo de laboratorio
• Cirugía
• Facturas de hospitalización
• Resonancias magnéticas
• Exploraciones CAT
• Visitas al médico sin copago
• Anestesia

Estos costos que normalmente no cuentan para su deducible:

• Copagos
• Primas mensuales
• Costos no cubiertos por su plan
• Cuidado preventivo

¿Cómo funciona el copago?

Su copago es una cantidad fija que debe pagar cada vez que utiliza un servicio de atención médica cubierto. Por ejemplo, si vas a tu medico, es posible que deba pagar una tarifa fija por la visita, cuál sería su copago. Algunos planes no tienen copagos y otros planes usan copagos junto con deducibles y coseguro.

Para ciertos servicios, es posible que no tenga que pagar ningún copago. Servicios de atención preventiva, como vacunarse contra la gripe o su chequeo anual, a menudo son gratuitos para usted en muchos tipos de planes de seguro médico siempre que visite proveedores de la red. Si tiene que pagar un copago, el monto puede variar según el plan y el tipo de servicio que se brinda.

Estos son algunos tipos de servicios dentro de la red que a menudo tienen copagos y un rango común de costos asociados con ellos:

Costo típico Visita al consultorio del proveedor de atención primaria $ 25 a $ 30 Visita al consultorio de un especialista $ 50 a $ 60 Visita de atención urgente $ 50 a $ 100 Visita a la sala de emergencias $ 200 a $ 300 Receta genérica $ 10 Receta de marca preferida $ 35 a $ 40 Receta de marca no preferida $ 60 a $ 70

¿Cómo funciona el coseguro?

Una vez que alcance su deducible, su plan de seguro médico comenzará con sus beneficios de costos compartidos. Por ejemplo, su plan podría cubrir el 80% de los costos de los servicios de atención médica cubiertos, lo que te deja cubrir el 20% restante. La parte que debe pagar se denomina coseguro.

Es típico que un plan pague entre el 60% y el 90% de los costos de atención médica cubiertos después de alcanzar el monto del deducible. Dependiendo de tu plan, esto le haría tener que cubrir del 40% al 10% en costos de coseguro.

Tiene que pagar el porcentaje de coseguro cada vez que usa un servicio cubierto en su plan de salud, pero solo después de alcanzar su deducible y antes de alcanzar su máximo de desembolso personal. No todos los servicios requieren que pague un coseguro, aunque depende de tu plan. Además, Es posible que algunos planes no tengan ningún porcentaje de coseguro.

Ciertos planes con deducibles altos pueden cubrir sus costos elegibles al 100% después de alcanzar su deducible. dejándolo sin costos de coseguro. Pero el deducible de estos planes suele ser más alto que el de otros planes, por lo que los costos tienden a nivelarse.

Cuidado preventivo, como un chequeo anual, a menudo es un beneficio incluido del seguro médico y no suele tener ningún costo de coseguro. Sin embargo, es posible que deba pagar un coseguro por las visitas al médico, servicios hospitalarios, servicios de la sala de emergencias, y más dependiendo de su plan.

Por lo general, no pagaría un copago y un coseguro por el mismo servicio proporcionado, pero en algunos casos puede parecer que lo eres. Digamos que visita el consultorio de su médico y es atendido por un médico de atención primaria y luego le realizan análisis de laboratorio en el mismo edificio. En un caso como este, Es posible que deba pagar un copago por la visita al médico de atención primaria y un porcentaje de coseguro para pagar los análisis de laboratorio.

Tenga en cuenta que no pagará ningún coseguro por los servicios cubiertos una vez que alcance el desembolso máximo de su plan. Bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), el gobierno establece los límites para los gastos de bolsillo. Por lo tanto, a menos que tenga un plan especialmente exento, su máximo nunca puede ser superior a una determinada cantidad cada año, pero podría ser más bajo que el límite federal máximo.

Un ejemplo de cómo funcionan el coseguro y los copagos

Supongamos que comienza un nuevo trabajo en enero y obtiene una nueva póliza de seguro médico para su familia de tres (dos padres, Un niño). Cuando revisa los beneficios de su plan, esto es lo que ves:

Deducible por año calendario

• Individual: $ 1, 500
• Familia: $ 3, 000

Coaseguro

• Pagado por plan: 80%
• Pagado por miembro: 20%

Desembolso máximo

• Individual: $ 5, 000
• Familia: $ 10, 000

Copago dentro de la red

• Visita al proveedor de atención primaria: $ 25
• Visita de especialista: $ 50
• Atención de urgencias: $ 50
• Sala de emergencias: $ 250

Cuidado preventivo $ 0

Usando esta información, A continuación, le indicamos cuánto podría pagar en gastos médicos en estos escenarios de ejemplo:

1. Los tres miembros de su familia van a sus citas de chequeo anual. Esto se incluye en la atención preventiva.

Costos médicos totales hasta la fecha: $ 0

Deducible individual: $ 0 de $ 1, 500

Deducible familiar: $ 0 de $ 3, 000

Desembolso máximo individual: $ 0 de $ 5, 000

Desembolso máximo familiar: $ 0 de $ 10, 000

2. Su hijo no se ha sentido bien. por lo que los lleva a un centro de atención de urgencia. No se les diagnostica nada grave y se les dice que descansen lo suficiente y beban muchos líquidos. Pueden tomar analgésicos de venta libre si lo necesitan.

Debe pagar un copago de $ 50 por la visita de atención de urgencia. Esto no cuenta para sus deducibles, pero cuenta para los montos máximos de desembolso personal.

Costos médicos totales hasta la fecha: $ 50

Deducible individual: $ 0 de $ 1, 500

Deducible familiar: $ 0 de $ 3, 000

Desembolso máximo individual: $ 50 de $ 5, 000

Desembolso máximo familiar: $ 50 de $ 10, 000

3. Te lastimaste el brazo mientras andas en bicicleta de montaña. Dirígete directamente a una sala de emergencias de la red para que te revisen. El diagnóstico es un brazo roto, y requiere cirugía. Adelante con la cirugía, que tiene éxito, y no tiene que pasar la noche en el hospital.

La visita a la sala de emergencias tiene un copago de $ 250. También debes $ 2, 500 por los servicios prestados.

El copago es una cantidad fija que usted paga y se destina a sus gastos de bolsillo.

Pagas $ 1, 500 hacia los $ 2, 500 que debe por los servicios prestados porque alcanza el límite de su deducible individual.

Por el $ 1 restante, 000, su plan de salud entra en acción y su aseguradora paga el 80% ($ 800). Debe el costo restante del coseguro del 20%, que es $ 200.

Costos médicos totales hasta la fecha: $ 2, 000

Deducible individual: $ 1, 500 de $ 1, 500

Deducible familiar: $ 1, 500 de $ 3, 000

Desembolso máximo individual: $ 2, 000 de $ 5, 000

Desembolso máximo familiar: $ 2, 000 de $ 10, 000

Después de estos tres incidentes, terminó pagando un costo total de $ 2, 000, que es lo mismo que la cantidad que se acredita a sus montos máximos de desembolso personal. También alcanzó su deducible individual de $ 1, 500, lo que significa que su plan ahora comparte con usted los costos de atención médica cubiertos durante el resto del año. Pero este costo compartido aún no se aplica a su cónyuge o hijo hasta que alcancen su propio deducible individual o se alcance el deducible familiar.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un coseguro del 80%?

Un coseguro del 80% significa que su compañía de seguro médico paga el 80% de sus costos de atención médica cubiertos y usted debe cubrir el 20% restante de la factura.

¿El coseguro se aplica a mi deducible?

No es probable que el coseguro se aplique a su deducible porque normalmente el coseguro no entra en vigor hasta que se alcanza su deducible. Por ejemplo, su plan de seguro médico podría cubrir el 80% de sus costos de atención médica elegibles, dejándolo con un costo de coseguro del 20%. Sin embargo, solo pagaría el coseguro del 20% después de alcanzar su deducible.

¿El coseguro se aplica a mi desembolso máximo?

Coaseguro, copago y los costos deducibles cuentan para el máximo de desembolso personal. Una vez que alcance su desembolso máximo, su plan debe pagar el 100% de sus gastos cubiertos durante el resto del año del plan.

¿Puede tener copago y coseguro al mismo tiempo?

Sí, su plan de seguro médico puede tener costos de copago y coseguro. Pero probablemente no les pagaría al mismo tiempo por el mismo servicio. Sin embargo, una visita al consultorio de su médico podría incurrir en un costo de copago y coseguro si realiza varios servicios durante su visita, como ser diagnosticado por su médico y luego hacerse un análisis de sangre en un laboratorio en el mismo edificio. Es posible que deba pagar un copago por la visita en sí y un costo de coseguro por los análisis de laboratorio.

Línea de fondo

El coseguro versus los copagos versus los deducibles puede parecer confuso al principio, pero una vez que sepa cómo funcionan y qué cubre su plan, es más fácil comprender los costos potenciales asociados con su seguro médico. Esto puede ayudarlo a planificar los próximos gastos médicos o estar preparado para lo que se le puede cobrar por los servicios médicos antes de recibir su factura.

Es importante tener un buen seguro médico si no quiere estar en el apuro por pagar el monto total de costosas facturas médicas. Y no necesariamente necesita un trabajo de tiempo completo para calificar para un plan. Aprender más, Echa un vistazo a estos trabajos a tiempo parcial con seguro médico.

Y en caso de una emergencia médica más grave, también querrá asegurarse de que su familia reciba el sustento y que usted esté cubierto por una buena póliza de seguro de vida. Consulte nuestra lista de las mejores compañías de seguros de vida como punto de partida.