Leyes de seguros primarios y secundarios

Cuando alguien tiene cobertura de seguro médico bajo dos pólizas diferentes, una es la póliza de seguro primaria y la otra es secundaria. Ambas aseguradoras siguen reglas de coordinación de beneficios para determinar quién es la aseguradora principal. La aseguradora principal es responsable de pagar las reclamaciones primero. La coordinación de beneficios no son leyes, más bien son reglas industriales establecidas. Solo se aplican las leyes cuando se coordina el seguro privado con Medicare y Medicaid patrocinados por el gobierno.

Regla activa / inactiva

Cualquier plan de seguro que tenga a través de su empleador, donde eres el empleado activo, es su plan de seguro médico principal. Cualquier cobertura de seguro grupal que tenga como empleado inactivo, como a través de la continuación del despido o como jubilado, es secundario, si también tiene un seguro médico colectivo como empleado activo. Solo si el plan es a través de la continuación de los beneficios de COBRA, otros seguros de salud grupales seguirán siendo secundarios.

Regla de cumpleaños

La regla de cumpleaños se aplica a los niños cubiertos por ambos planes de seguro médico de sus padres. Un estándar de la industria, casi todas las aseguradoras de salud siguen la regla de cumpleaños para determinar qué seguro es el principal. La regla dice que el padre con el primer mes y día de cumpleaños proporciona la cobertura de seguro principal. El año está excluido de esta regla. Cuando los padres tienen el mismo cumpleaños, los padres con el seguro por más tiempo proporcionan el seguro principal.

Regla dependiente / no dependiente

La regla de no dependiente / dependiente es otra regla para ayudar a las aseguradoras a determinar qué seguro es primario y secundario. Cualquier seguro en el que sea el suscriptor principal, y no un dependiente, es su plan de seguro principal. Si está cubierto como dependiente bajo el plan de su cónyuge, su plan es su plan de seguro secundario. Los planes en los que usted es dependiente siempre serán secundarios a cualquier plan que lleve a su nombre como suscriptor o miembro principal.

Reglas de Medicare

Cuando está cubierto por un plan de seguro médico grupal, según las leyes de pagador secundario de Medicare, el plan grupal es siempre el seguro médico principal. Las leyes de Pagador Secundario de Medicare reemplazan cualquier regla de seguro o ley estatal relacionada con la coordinación de beneficios. Si Medicare es su seguro principal, cualquier otra cobertura de seguro médico complementario privado que adquiera se considerará plan de seguro secundario. Como beneficiario de Medicare, debe informar a sus médicos y aseguradoras secundarias que tiene cobertura de Medicare.