TRICARE Standard frente a TRICARE Prime para el embarazo

Las esposas de militares embarazadas que viven dentro del área de captación de 40 millas de los hospitales de base han sido una población cautiva para los obstetras de base durante años. Si la mujer está inscrita en TRICARE Prime, la red de atención administrada de las fuerzas armadas, la atención prenatal, el parto y la atención posnatal, por definición, son administrados por TRICARE para aprovechar al máximo el personal y los recursos obstétricos básicos disponibles.

Si la mujer no está inscrita en Prime, sino que usa TRICARE Standard, el seguro militar de pago por servicio, aún puede ingresar en el hospital militar para recibir atención obstétrica, incluso si su razón para elegir Standard, con su mayor rendimiento:gastos de bolsillo en la mayoría de los servicios, era poder elegir su propio médico civil.

¿Por qué pasó esto? Según las reglas de TRICARE, los pacientes de Standard que residen cerca de una base deben obtener una declaración de no disponibilidad (NAS) del hospital base que confirme que la atención que buscan para los procedimientos principales no está disponible en las fuerzas armadas. De lo contrario, se puede denegar la cobertura estándar.

Este requisito de NAS ha enojado a muchos beneficiarios, pero puede ser particularmente molesto para las mujeres embarazadas porque los hospitales militares, en general, han hecho un pésimo trabajo al contratar personal y modernizar sus instalaciones de atención médica femenina. El requisito de NAS puede interrumpir la continuidad de la atención, generalmente apreciada por la salud del paciente, cuando es más eficiente que las fuerzas armadas asuman la atención obstétrica.

El Congreso escuchó suficientes quejas de que en 2001 cambió la ley, estableciendo un fusible de dos años. A partir de diciembre de 2003, las futuras madres que usen Standard ya no tendrán que buscar atención primero en el hospital base. Pueden quedarse con el médico civil de su elección.

La comunidad de obstetricia militar está preocupada, no solo por perder el acceso a los pacientes de Standard, sino también por la posibilidad real de que muchas pacientes embarazadas de Prime también abandonen la red de atención administrada para recibir atención de médicos civiles.

¿Por qué harían eso cuando Standard cuesta mucho más que la cobertura Prime? ¿Estas mujeres no tendrían que pagar el deducible anual estándar habitual más el 20 por ciento de los cargos permitidos?

La respuesta para los miembros de la familia en servicio activo es no.

Quienes usan Standard para atención prenatal no pagan copagos y solo pagan $25 del costo de dar a luz a un bebé en un hospital civil. El Congreso estableció este acuerdo especial para cónyuges de miembros en servicio activo hace varios años. El objetivo era proteger a las familias de los reclutadores, los instructores del ROTC y otros miembros en asignaciones remotas en los estados de cientos de dólares en costos estándar de desembolso directo como resultado de embarazos y partos.

Las tarifas estándar con descuento para la cobertura del embarazo no se limitan a asignaciones remotas. De hecho, siguen vigentes para los dependientes en servicio activo en cualquier lugar, a pesar de que el Congreso aprobó un programa TRICARE Prime Remote que extiende los beneficios de atención administrada a familias remotas.

Si esto no cambia y finaliza el requisito de NAS, la comunidad de obstetricia militar teme perder entre un tercio y la mitad de su carga actual de pacientes, lo que tendrá un impacto adverso en las habilidades de los médicos, la atención médica femenina y la preparación médica. Los cirujanos generales están presionando para obtener ayuda del Congreso. Esperan que los legisladores extiendan el requisito de la NAS sobre atención obstétrica por otro año para dar a los hospitales base más tiempo para modernizarse y aumentar el personal para competir con los médicos civiles para las futuras madres, o los legisladores "nivelarán el campo de juego" en los costos estándar re- imponer los copagos de rutina en la atención obstétrica fuera de la base para las familias en servicio activo.

Mientras tanto, los hospitales de base se esfuerzan por mejorar la atención prenatal y otros programas de atención femenina. Eso es lo que deberían haber hecho hace años, dice Joyce Wessel Raezer, directora de relaciones gubernamentales de la Asociación Nacional de Familias Militares en Alexandria, VA.

“Han tenido muchos problemas con la forma en que tratan a las mujeres”, dice Raezer. “Te jalan cuando estás embarazada, pero hay mujeres que me dicen que no pueden obtener citas de rutina”.

En algunos hospitales base, dice, las instalaciones de obstetricia "son terribles" con cuatro mujeres y sus bebés compartiendo una habitación y sin el beneficio de las duchas privadas.

Eso está cambiando, finalmente, ahora que los programas militares de obstetricia están en riesgo.

Por Tom Philpott