¿Qué es una calificación de experiencia en seguros médicos?

Los proveedores de seguros médicos utilizan un sistema de clasificación para calcular los precios que cobrarán por su seguro. Sistemas de calificación como "calificación de experiencia, La "calificación de la comunidad" y la "calificación de la comunidad ajustada" utilizan diferentes conjuntos de estadísticas para estimar cuánto pagará un individuo o grupo determinado por la atención médica. y, por lo tanto, cuánto es probable que deba pagar el proveedor de seguro médico. Estos factores determinan cuánto pagará un grupo o individuo determinado por su seguro.

Calificación de experiencia

Se utiliza un sistema de clasificación de la experiencia para estimar cuánto tendrá que gastar un individuo o grupo específico en atención médica. Esta calificación se basa en cuánto ya gastó la persona, qué condiciones ya están presentes y qué riesgos tiene una persona. La calificación de experiencia adapta las políticas al grupo o individuo específico.

Calificación de la comunidad

La calificación de la comunidad es un sistema de calificación utilizado por los proveedores de seguros de salud que establece las primas en función de las estadísticas médicas de una comunidad. en lugar de los del individuo o grupo específico. Basa las primas en el gasto médico promedio de una comunidad de personas, si esa comunidad es geográfica o industrial. Esto significa que factores como la edad, el género y la experiencia de reclamos específicos no se consideran. Este sistema distribuye el costo de la atención médica por igual en una comunidad, con todos los asegurados bajo la misma póliza o tipo de póliza pagando los mismos precios. Esto significa que aquellos que están sanos pueden pagar más de lo que pagarían en un sistema calificado por experiencia, pero también que aquellos que están menos sanos pueden pagar menos.

Calificación de comunidad ajustada

La clasificación de comunidad ajustada es un sistema de clasificación que calcula las estadísticas médicas de una comunidad, pero luego ajusta estas cifras en función de factores como la edad, género o composición familiar. No tiene en cuenta el historial médico del grupo o individuo específico, pero tiene en cuenta la atención médica que es estadísticamente probable entre un grupo dado. El proveedor de seguro médico luego ajusta la prima basada en la comunidad para reflejar la composición demográfica de un individuo o grupo.

Comparaciones

Si bien la calificación de experiencia proporciona ahorros para quienes están más saludables y aumenta las ganancias de la empresa, puede aumentar los gastos de quienes están enfermos o menos sanos. Las primas con calificación de experiencia pueden llegar a ser demasiado altas para que las paguen los enfermos. También permite que los proveedores de seguros elijan asegurar solo a aquellos que están sanos y no a aquellos que tienen más probabilidades de tener mayores gastos médicos.

La calificación de la comunidad distribuye el costo Permitir que aquellos que están menos sanos puedan pagar la atención médica, pero puede generar costos más altos para quienes están sanos. La calificación comunitaria ajustada también distribuye el costo del seguro médico, pero permite primas más altas o más bajas según la composición demográfica del individuo o grupo específico cubierto por la póliza.