4 tipos de organizaciones de mantenimiento de la salud

Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) son organizaciones de atención administrada que brindan cobertura médica mediante una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica. Las empresas los utilizan tradicionalmente para brindar atención médica a sus empleados. Los empleadores pagan las primas mensuales, a cambio, sus gastos médicos se reducen significativamente. Sin embargo, esto solo se aplica a los proveedores de atención médica dentro de la HMO. Los empleados que salgan de la red deberán cubrir los gastos en su totalidad. Existen varios tipos de organizaciones de mantenimiento de la salud, cada uno con sus propios beneficios, inconvenientes y características únicas.

Comprensión de las organizaciones de mantenimiento de la salud

Las organizaciones de mantenimiento de la salud existen desde principios del siglo XX, pero no se adaptaron a la forma actual hasta que la Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud de 1973 estableció reglas federales que definieron su funcionamiento. Al mismo tiempo, la ley facilitó el crecimiento de las HMO y la atracción de clientes. Más destacado, requería que todos los empleadores que ofrecían atención médica tradicional a sus empleados se inscribieran en una HMO si tenían más de 25 empleados.

Bajo cada tipo de HMO, cada empleador paga la misma prima mensual por los servicios de HMO. A cada empleado se le asigna un médico de atención primaria, un médico que tiene la responsabilidad final de asegurarse de que el empleado reciba la atención médica que necesita. Si un empleado tiene un problema médico, él o ella acude primero al médico de atención primaria. Si el problema está más allá de la experiencia o el alcance del médico, él o ella deriva al empleado a otro médico dentro de la HMO. Si los empleados necesitan tratamiento de emergencia, son remitidos a hospitales dentro de su HMO. Si necesitan medicina, son remitidos a farmacias dentro de su HMO. La mayoría de las HMO son lo suficientemente amplias como para ofrecer una amplia variedad de servicios.

Hay varios tipos diferentes de HMO:modelo de personal, modelo de grupo, modelo de panel abierto y modelo de red. Algunas HMO tienen diferentes divisiones que operan bajo diferentes modelos, y los empleados suelen elegir en qué división quieren pertenecer.

1. Modelo de personal

En este modelo de HMO, los médicos y profesionales médicos son los empleados de la HMO y tienen oficinas en edificios propiedad de la HMO. Los médicos solo atienden a pacientes que se inscribieron en la HMO que los emplea.

2. Modelo de grupo

En este modelo de HMO, los médicos y profesionales médicos no se contratan directamente. Bastante, pertenecen a consultorios grupales de médicos de múltiples especialidades, consultorios privados que incluyen médicos que se especializan en diferentes campos de la medicina. La HMO paga al grupo al por mayor, y los médicos deciden dentro del grupo cómo se distribuye el dinero. Al igual que con el modelo de pentagrama, los médicos solo atienden a pacientes que se inscribieron en la HMO que los contrató.

3. Modelo de panel abierto

Similar al anterior, excepto en este caso, el HMO contrata una asociación de práctica independiente. La asociación de práctica independiente funciona de manera similar a una práctica grupal de médicos de múltiples especialidades, excepto que sus miembros pueden tratar a pacientes que no pertenecen a HMO. Bajo este modelo, los médicos de atención primaria pueden derivar a los empleados a servicios médicos fuera de la red, pero es posible que la HMO no brinde tanta cobertura como lo haría para el empleado que permaneció dentro de la red.

4. Modelo de red

De muchas maneras, esta es la combinación del modelo de grupo y un modelo de panel abierto. Una HMO contrata alguna combinación de prácticas grupales de médicos de múltiples especialidades, asociaciones de práctica independiente y médicos totalmente independientes para proporcionar servicios médicos. Este modelo tiende a ser más popular entre las HMO establecidas más recientemente.