Comprensión de los copagos y deducibles en los seguros:una guía clara

La cláusula de copago es un acuerdo en el que los compradores de seguros acuerdan pagar una parte del reclamo presentado.

Gracias a la creciente concienciación, muchas personas han comenzado a adquirir seguros médicos, coberturas contra accidentes personales y seguros de viajes al extranjero, entre otros productos. Sin embargo, no muchos entienden la letra pequeña, especialmente cuando se trata de condiciones restrictivas. Las exclusiones y los límites están claramente definidos y, a estas alturas, la mayoría de las personas tienen una idea clara de la mayoría de ellos. Pero como las compañías de seguros dependen cada vez más de las cláusulas de copago y deducibles, los compradores de seguros deben tener doble cuidado.

La cláusula de copago es un acuerdo en el que los compradores de seguros acuerdan pagar una parte del reclamo presentado. Generalmente se expresa en términos porcentuales. Por ejemplo, si la reclamación por hospitalización es de 1 lakh de rupias y existe una cláusula de copago del 10%, se espera que el asegurado pague 10.000 rupias. El resto lo paga la aseguradora.

En India, el copago también se denomina coseguro. Por ejemplo, la póliza Mediclaim para personas mayores de The New India Assurance Company tiene una regla de copago del 10 %.

El copago puede aplicarse a todas las hospitalizaciones bajo una póliza. En algunos casos, la aseguradora puede optar por aplicarlo únicamente a hospitales fuera de la red o para hospitales situados fuera de la ciudad o estado de origen del asegurado o para el tratamiento de enfermedades preexistentes.

Por ejemplo, la póliza de Bajaj Allianz Health Guard define 8 ciudades importantes como Zona A y el resto de la India como Zona B. Los asegurados que paguen primas de la Zona B y reciban tratamiento en la ciudad de la Zona A tendrán que pagar un copago del 20 % sobre el monto de la reclamación admisible. Esto no aplica para hospitalización derivada de accidente.

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El plan de seguro médico de SBI General Insurance Company espera que el asegurado comparta el 10% del monto del reclamo admisible por hospitalización en un hospital fuera de la red.

Un punto importante a tener en cuenta es que, si todo lo demás permanece igual, una cobertura de seguro con cláusula de copago cobrará una prima más baja en comparación con una cobertura de seguro sin cláusula de copago.

El deducible es una suma que el asegurado se compromete a pagar cuando surge el reclamo. Si una póliza menciona 5.000 rupias como deducible y el reclamo es de 1 lakh de rupias, entonces se espera que el asegurado pague 5.000 rupias y luego la aseguradora pague 95.000 rupias. Como regla general, si todo lo demás permanece igual, cuanto mayor sea el monto del deducible, menor será la prima.

Generalmente, las coberturas de seguros de automóviles y de viajes al extranjero vienen con deducibles. Por ejemplo, en la póliza Travel Guard de TATA AIG General Insurance, plan plata para una persona de entre 0,6 y 70 años y suma asegurada de 50.000 dólares estadounidenses para cobertura de reembolso de gastos médicos por accidente y enfermedad, se aplicará un deducible de 100 dólares estadounidenses.

Los planes de recarga de seguros médicos vienen con un umbral de deducible. El plan de seguro médico complementario entra en vigor una vez agotada la suma asegurada básica. Por ejemplo, ICICI Lombard General Insurance Company, en el marco del plan Health Booster, ofrece pagar reclamaciones superiores a 3 rupias lakh. Y ofrece una suma asegurada de Rs 5 lakh a 50 lakh.

Para decirlo en términos simples, si tiene una póliza de seguro médico con una suma asegurada de Rs 3 lakh y compra la recarga antes mencionada, entonces, en caso de una hospitalización que cueste Rs 8 lakh, estas dos pólizas juntas pueden pagar el reclamo completo. Ofrece tres opciones de deducible:3, 4 y 5 rupias lakh.

Puede elegir la suma asegurada y los límites umbral (deducible) según sus necesidades. Nuevamente, cuanto mayor sea el límite de deducible que elija, menor será la prima.

La diferencia entre un copago y un deducible es que el deducible connota el monto que usted debe pagar primero cuando surge un reclamo, mientras que la cláusula de copago divide el reclamo en dos partes según el acuerdo predeterminado, explicado anteriormente.

El copago y los deducibles tienen como objetivo disuadir a los asegurados de presentar reclamaciones pequeñas o demasiadas.