¿Qué significa el ajuste contractual en la facturación?

El ajuste contractual es una frase que se usa comúnmente en los seguros de salud cuando una persona asegurada está cubierta por un plan de salud individual o grupal que involucra una red de proveedores contratados por la aseguradora. Los ajustes contractuales generalmente reducen el monto del cargo por servicio, reduciendo así la cantidad adeuda en la reclamación.

Redes de seguros

Las redes de seguros como la organización de mantenimiento de la salud y los planes de la organización de proveedores preferidos se han vuelto cada vez más comunes a principios del siglo XXI. Muchas personas están cubiertas por planes grupales que forman parte de estas redes de seguros. La red consta de tres partes en el proceso de seguro:el asegurador, el asegurado y los proveedores. Cada participante de la red generalmente se beneficia del arreglo de red de proveedores establecido.

Contratos

Así como la aseguradora y el tomador de la póliza establecen un contrato de seguro médico por el cual la aseguradora promete ciertos pagos de beneficios a cambio de primas, el asegurador y los proveedores también tienen un acuerdo contractual. Los proveedores de atención médica participantes generalmente aceptan formar parte de una red de seguros a cambio de tarifas acordadas contractualmente para ciertos servicios. Los proveedores que participan creen que el acceso más amplio a los miembros vale las tarifas contratadas por los servicios.

Ajustes

En muchas redes de atención médica, los asegurados miembros no están directamente involucrados en el proceso de reclamaciones. Si el miembro recibe un servicio cubierto por su plan de atención médica, el proveedor generalmente factura a la aseguradora y cobra solo el copago y / o coseguro requerido adeudado por el proveedor. El proveedor generalmente envía la factura por la tarifa estándar del proveedor por el servicio. Suponiendo que el servicio está cubierto por el contrato de seguro, la aseguradora procesa el reclamo a la tarifa de servicio acordada. El monto reducido entre la factura del proveedor y la tarifa del contrato se descuenta y se denomina ajuste contractual.

Información adicional

En general, el ajuste contractual simplemente denota la cantidad que se reduce la tarifa del proveedor en función de su contrato con el proveedor. Algunos proveedores prefieren evitar la participación en determinadas redes de seguros para poder cobrar sus propias tarifas. Esto generalmente significa una reducción en los mercados de pacientes a medida que se establecen redes de seguros para motivar financieramente a los miembros a acudir a los proveedores de la red. Los proveedores de la red no deben facturar a los pacientes el monto del ajuste contractual, solo para deducibles de contrato, copagos y coaseguros, así como cualquier monto de servicio no cubierto.