Tipos de planes de seguro médico individual y familiar

Comprar un seguro médico individual y familiar puede ser un asunto sencillo si lo obtiene a través de su empleador.

Pero si necesita comprar un plan individual, el proceso es mucho más complicado. Lo más probable es que deba comprar un plan a través del intercambio de seguros de salud de su estado.

Si no ha intentado postularse en un intercambio hasta este momento, puede ser una empresa increíblemente misteriosa.

En esta guía, vamos a intentar retirar parte del misterio y explicar el proceso.

Tabla de contenido

¿Qué es el seguro médico individual y familiar?

Nuestra discusión en esta guía se centrará en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), y planes de seguro médico proporcionados por el intercambio de seguros médicos de su estado.

Pero antes de sumergirnos en esos, primero echemos un vistazo rápido a las principales alternativas.

No vamos a cubrir Medicare o los suplementos de Medicare en esta guía, ya que es un tema completamente separado y muy extenso.

Planes de salud patrocinados por el empleador

Si tiene un seguro médico disponible a través de su empleador, casi siempre será la cobertura más rentable que pueda obtener.

Aunque la prima mensual general de un plan de empleador puede ser comparable a los planes disponibles en los intercambios de seguros de salud, normalmente obtendrá el beneficio de un subsidio del empleador.

Por ejemplo, mientras que la prima puede ser de $ 2, 000 por mes, si su empleador paga el 70%, su porción será de solo $ 600 por mes.

Además, Los planes del empleador a menudo tienen deducibles y gastos máximos de bolsillo más bajos que los que encontrará con las pólizas típicas en los intercambios.

Ministerios Cristianos de Salud Compartida

Estos planes son exactamente lo que implica el nombre, es decir, no son un seguro médico tradicional. Sin embargo, al menos superficialmente, se parecen mucho al seguro médico tradicional.

Los miembros juntan su dinero a través de contribuciones mensuales para cubrir los gastos de salud de los necesitados.

Tienen características similares a los planes de seguro médico, como deducibles y copagos, pero reciben nombres diferentes. Cumplen totalmente con la ACA, aunque normalmente no cuestan más de la mitad de las primas pagadas por los seguros médicos tradicionales.

Ejemplos de ministerios de salud compartida incluyen Medi-Share, Liberty HealthShare, y Ministerios Cristianos de Salud.

Hay factores importantes a tener en cuenta con estos ministerios. Por ejemplo, debes ser un cristiano creyente en la Biblia, adherirse a un estilo de vida coherente con esas creencias.

Y al igual que sucedía con el seguro médico antes de la ACA, puede ser excluido por problemas de salud preexistentes, o cobrar primas más altas.

También, estos ministerios pueden limitar los beneficios totales a niveles muy por debajo de los de los seguros tradicionales.

Seguro de enfermedad

Medicaid es un plan de salud federal, administrado por cada estado individual. Está diseñado específicamente para personas de bajos ingresos que no pueden pagar un seguro médico tradicional. Pero, además de las pautas de ingresos, puede haber ciertos otros requisitos, como mujeres embarazadas o familias con hijos a cargo. Sin embargo, Los requisitos específicos de elegibilidad varían un poco de un estado a otro.

En total, más de 72 millones de personas participan en el plan. Cuando solicita cobertura en el intercambio de seguros de salud de su estado, es posible que lo remitan a Medicaid si se considera que reúne los requisitos. Los servicios cubiertos incluyen visitas al médico, hospitalización (tanto para pacientes hospitalizados como para pacientes ambulatorios), prescripciones, cuidado preventivo, atención prenatal y de maternidad, y servicios de salud mental. Medicaid también puede ser un complemento de Medicare para las personas mayores de bajos ingresos.

La elegibilidad está determinada por el porcentaje de sus ingresos en comparación con el nivel de pobreza federal para su estado de residencia. Sus ingresos pueden superar ese nivel en un cierto porcentaje, que es más alta para los que tienen niños y para las mujeres embarazadas que para los adultos.

Cuenta de ahorros para la salud (HSA)

Otra opción viable que quizás desee considerar es abrir una HSA, o Cuenta de ahorros para la salud.

Establecida en 2003 como una forma de cuenta de ahorros que se utilizará para gastos de atención médica calificados, Las HSA son ideales para la portabilidad, reinversión anual, y ganancias libres de impuestos.

La mayoría de las personas se inscriben en una HSA con su banco, compañía de seguros, o empleador. Los fondos incluso se pueden asignar a gastos de atención médica calificados durante la jubilación.

Pero, Dado que se requiere inscribirse en un Plan de salud con deducible alto (HDHP) para aprovechar los beneficios de la HSA, los titulares de cuentas a menudo experimentan dificultades financieras al pagar los altos deducibles asociados.

No todo el mundo tiene suficiente dinero reservado para cubrir gastos médicos a menudo imprevistos. Y las opciones de ahorro o jubilación pueden ser escasas y más costosas en comparación con un plan 401 (k).

Sí, las primas más bajas alientan a los titulares de cuentas a contribuir más fácilmente a su HSA (teniendo en cuenta los límites de contribución anual a la HSA), pero altas tarifas anuales, Mantenimiento de registros, y las sanciones por retiro anticipado pueden significar que las HSA están perdiendo popularidad.

Si decide aprovechar la cobertura financiada por el empleador, querrá comparar una FSA (cuenta de gastos flexibles) con una HSA.

A diferencia de una HSA, una FSA es una cuenta de ahorros financiada por el empleador donde una parte de su cheque de pago se deposita en su cuenta para ciertos gastos médicos deducibles del IRS.

Aunque no hay tarifas de mantenimiento y las FSA son compatibles con cualquier tipo de plan de atención médica, los fondos se consideran nulos si no se utilizan antes de fin de año.

Por eso es importante estimar su nivel personal de contribución cuando se trata de FSA.

Pero, si actualmente tiene deducibles altos, Hay varias formas de maximizar el valor de su HSA a largo plazo.

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Comprar un seguro médico individual y familiar a través de su intercambio estatal de seguros médicos

Cuando se implementó la ACA en 2010, Consolidó efectivamente el mercado de seguros de salud.

Todo el proceso ahora tiene lugar en el intercambio de seguro médico de su estado. Como resultado, hay muchos menos proveedores que antes, y los planes pueden ser prohibitivamente costosos.

Repasemos el proceso detalle por detalle.

Inscripción

La ACA tiene inscripciones abiertas del 1 de noviembre al 15 de diciembre, ofreciendo elegibilidad para que cualquier persona adquiera un seguro médico para el año calendario siguiente.

Sin embargo, puede comprar un plan fuera del período de inscripción abierta en función de ciertos eventos de vida que califiquen.

Estos incluyen perder la cobertura médica de su empleador, Tener un bebé, Casarse, mudarse a un estado diferente, convertirse en ciudadano estadounidense, ser liberado de la prisión, o perder la cobertura de Medicaid o COBRA, entre varios otros eventos.

Una vez que tal evento tiene lugar, tendrá derecho a un período de inscripción especial de 60 días, dentro del cual será elegible para comprar cobertura.

Elegibilidad

Probablemente el beneficio más importante de la ACA fue que eliminó la capacidad de las compañías de seguros de rechazar a un individuo para la cobertura.

Según la ley, ya no puede ser excluido de la cobertura debido a condiciones de salud preexistentes. Y lo que es más, no se le pueden cobrar primas más altas por esas condiciones. Solo esas dos disposiciones permitieron que millones de personas obtuvieran un seguro médico que no podían obtener con el sistema anterior.

La única situación en la que se le puede cobrar una prima más alta es si es fumador.

De lo contrario, Las tarifas de las primas serán idénticas para personas de la misma edad (primas hacer aumentan con la edad).

Cobertura esencial de ACA

La ley ordenó las siguientes coberturas mínimas:

• Servicios para pacientes ambulatorios (atención ambulatoria que recibe sin ser admitido en un hospital).
• Servicios de emergencia.
• Hospitalización (como cirugía y pernoctaciones).
• El embarazo, maternidad, y cuidado del recién nacido (tanto antes como después del nacimiento).
• Servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual (esto incluye asesoramiento y psicoterapia).
• Medicamentos con receta.
• Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación (servicios y dispositivos para ayudar a las personas con lesiones, discapacidades o enfermedades crónicas que adquieren o recuperan habilidades mentales y físicas).
• Servicios de laboratorio.
• Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas.
• Servicios pediátricos, incluido el cuidado bucal y de la vista (pero la cobertura dental y de la vista para adultos no son beneficios de salud esenciales).
• Cobertura anticonceptiva.
• Cobertura de lactancia.

Los planes también pueden (pero no están obligados a) ofrecer cobertura dental y de la vista, así como programas de manejo médico para necesidades específicas, como el control de peso, dolor de espalda, o diabetes.

Planes ACA ofrecidos

Aunque todos los planes ofrecidos deben cubrir los servicios anteriores, Hay cuatro niveles de planes diferentes según el porcentaje de costos que paga cada uno:

1. Platino: Este es el plan premium ACA, cubriendo el 90% de los costes subvencionables. También tiene las primas más altas.
2. Oro: Paga el 80% de los costes subvencionables.
3. Plata: Paga el 70% de los costes subvencionables.
4. Bronce: Este es el plan menos costoso, y cubre el 60% de los costes subvencionables.

Disposiciones importantes sobre seguros médicos

Al comprar un seguro médico, es importante conocer y comprender las numerosas disposiciones que implica una política típica.

Copago: Se trata de una cantidad fija que debe pagar por un servicio de atención médica. Por ejemplo, su copago puede ser de $ 50 por una visita al médico, $ 25 por una receta, o $ 250 por una visita a la sala de emergencias.

Deducible: Cada póliza viene con una cantidad fija que debe pagar antes de que la compañía de seguros comience a pagar los beneficios. Por ejemplo, si una póliza tiene $ 3, 000 deducible, usted será responsable de cubrir todos los gastos hasta ese monto. Una vez que se alcanza el umbral, Los beneficios del seguro comenzarán a aplicarse.

Coaseguro: Este es un término poco entendido por la mayoría de los consumidores. Se refiere al porcentaje de los montos de pago enumerados en la sección anterior. Por ejemplo, bajo el plan Gold, la compañía de seguros paga el 80% de los costes subvencionables por encima del deducible. Serás responsable del 20% restante. Eso continuará hasta que alcance el desembolso máximo.

Desembolso máximo: Este es el monto total de su responsabilidad financiera bajo un plan de seguro médico. Por ejemplo, si el desembolso máximo es de $ 10, 000, usted será responsable de cubrir $ 3, 000 deducible y todos los copagos. También será responsable del coseguro hasta que se alcance el límite. En el caso del plan Gold, si pagas $ 3, 000 deducible, más $ 1, 000 en copagos, se le pedirá que pague $ 6, 000 (por un total de $ 10, 000) en gastos médicos que superen los $ 3, 000 deducible. Una vez que alcance el desembolso máximo, El 100% de los costes están cubiertos por la compañía de seguros.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO): Este es un plan de salud que cubre los servicios ofrecidos solo por proveedores que son miembros de la HMO. Los proveedores que no pertenecen a HMO generalmente no están cubiertos, excepto en circunstancias de emergencia.

Organización de proveedores preferidos (PPO): Estos ofrecen redes más amplias de proveedores de atención médica que las HMO. Las PPO también brindarán beneficios a los proveedores fuera de la red con niveles de pago reducidos.

Cobertura de medicamentos recetados: Todos los planes ACA brindan cobertura para estos medicamentos. Sin embargo, cada uno tendrá varios niveles de tipos de medicamentos que tendrán un nivel de copago diferente. Por ejemplo, el copago de un medicamento genérico puede ser de $ 25. Pero en un medicamento de marca, podría ser $ 100. Si está tomando alguna receta, Deberá consultar con cada compañía de seguros para determinar a) si el medicamento específico está cubierto, yb) qué nivel se considera y cuál será el monto de su copago.

Primas ACA

Solo para darle una idea aproximada de las primas de ACA, vamos a ejecutar escenarios para una familia ficticia usando el Gold, Planes Plata y Bronce de Healthcare.gov.

Si te gusta, puede ejecutar sus propios escenarios utilizando los planes de seguro médico y el sitio de precios de 2019 proporcionado por Healthcare.gov. Es solo una estimación, y es mucho más sencillo navegar que el sitio completo.

El perfil familiar será marido y mujer, cada 40 años, con dos hijos menores que residen en el área metropolitana de Atlanta.

Toda la familia son no fumadores. Vamos a presentar los niveles de las primas con y sin el subsidio fiscal federal, oficialmente conocido como el crédito fiscal para las primas.

El crédito fiscal para la prima representa una reducción en su impuesto sobre la renta federal para el pago de las primas del seguro médico en función de su nivel de ingresos.

Cuanto más bajos sean sus ingresos, cuanto mayor sea el crédito, y menor será su prima mensual. Sin embargo, también puede optar por tomar el crédito como devolución de impuestos, en cuyo caso pagará la prima estándar de la póliza cada mes.

(Puede obtener una estimación aproximada del valor del crédito utilizando la Calculadora del mercado de seguros médicos proporcionada por la Fundación Henry J. Kaiser).

Ejemplo Sin que el crédito fiscal para la prima

En el primer escenario, la familia tiene un ingreso familiar total de $ 150, 000. En ese nivel de ingresos, el crédito fiscal para la prima no estará disponible, y deberá pagarse la prima completa.

A continuación, se muestran los resultados del plan Bronze de menor precio, que tiene un deducible familiar de $ 13, 500 y un desembolso máximo de $ 15, 800 (el deducible individual y el desembolso máximo son la mitad de los montos familiares en cada caso).

En aras de la comparación, los otros niveles de planes son los siguientes (hay un total de 33 planes ofrecidos):

• Plata: El plan menos costoso es $ 1401.46 por mes, con $ 12, 000 deducible familiar y un desembolso directo máximo de $ 15, 800.
• Oro: El plan menos costoso es de $ 1587.86 por mes, con $ 2, 000 deducible familiar y $ 12, 700 gastos de bolsillo como máximo.
• Platino: Ninguno disponible.

Ejemplo Con el crédito fiscal para la prima

En este ejemplo, vamos a utilizar la misma familia, pero la única diferencia será que el ingreso familiar total caerá a $ 75, 000.

En ese nivel, el crédito fiscal para la prima es de $ 808. A continuación se muestran los planes disponibles para esta familia cuando se refleja el crédito.

Tenga en cuenta que este plan ofrece la misma cobertura que el primer ejemplo, pero la prima se reduce a $ 202.09 por mes, reflejando el crédito fiscal para la prima de aproximadamente $ 808.

Los otros niveles del plan son los siguientes (una vez más, hay un total de 33 planes ofrecidos):

• Plata: El plan menos costoso cuesta $ 593.79 por mes, con $ 12, 000 deducible familiar y un desembolso directo máximo de $ 15, 800.
• Oro: El plan menos costoso cuesta $ 780.19 por mes, con $ 2, 000 deducible familiar y $ 12, 700 gastos de bolsillo como máximo.
• Platino: Ninguno disponible.

Como puedes ver, el crédito fiscal para la prima hace una gran diferencia en la prima que pagará esta familia.

Esto es, por supuesto, un resumen de los planes ofrecidos en el intercambio de seguro médico de Georgia.

Del total de 33 planes, puede elegir una variedad de deducibles y gastos máximos de su bolsillo, así como niveles premium. Para mantenerlo simple los planes seleccionados anteriormente representan solo los menos costosos para cada nivel de plan.

Reflexiones finales sobre la compra de un seguro médico individual y familiar

En los ejemplos anteriores, proporcionamos solo la información básica:primas mensuales, deducibles, y gastos máximos de bolsillo.

Pero cuando realmente busca una póliza, preste mucha atención a los detalles de cada póliza. Cada uno le dirá exactamente cuáles son los deducibles para cualquier procedimiento médico importante.

También le permitirá saber si el plan es un HMO o un PPO. Sea cual sea el plan, También deberá verificar que sus médicos e instalaciones médicas preferidas estén cubiertos por el plan.

Esto será particularmente importante en el caso de un plan HMO.

Por suerte, cada plan presentado en el intercambio proporcionará muchos detalles. Estúdielo detenidamente en lugar de centrarse principalmente en la prima mensual.

De poco le servirá pagar la prima más baja posible pero no obtener la cobertura que necesita.

Por fin, si no es un usuario frecuente de los servicios sanitarios, puede arriesgarse con una prima baja con un deducible alto.

Pero, si tiene un problema de salud que requiera tratamiento continuo, Es casi seguro que obtendrá mejores servicios con un plan que tenga un deducible bajo y una prima mensual más alta.

Y si está demasiado confundido por el proceso, que es un resultado típico de las pólizas de seguro médico, es posible que le sirva mejor si trabaja con un corredor de seguros médico independiente.

Él o ella trabajará para usted no las compañías de seguros, y ayudarlo a tomar una decisión informada.